一、工程名称：

工程详细地址

结构类型

面积/层数/规模

开工日期

计划竣工日期

二、承建单位名称：

项目负责人姓名

联系电话

※ 创建安全生产、文明施工示范工地情况总结（提要/亮点）：

1.创建安全生产、文明施工示范工地组织领导、工作计划及申报目标；

2.安全生产、文明施工措施费落实情况；

3.推广应用《江门市建设工程安全生产文明施工工地图例指引》（2013版）情况；

4.推广应用《广东省建设工程统一用表（软件）》（2013版·江门版）情况；

5.落实“平安卡”及人员持证上岗管理情况；

6.落实建筑机械使用登记备案及人员管理情况；

7.落实建筑意外伤害保险备案情况；

8.利用《建筑工程安全生产动态管理办法》（粤建质[2009]1号）检查扣分：      分；

9.利用《建筑施工安全检查标准》（JGJ 59-2011）检查得分：      分；

10.利用《施工企业安全生产评价标准》JGJ/T7表A5=B5 评价得分：      分；

11.有无发生安全生产质量事故及处理情况；

12.获奖证书、表扬、奖励或通报、批评情况；

13.其他工程优（亮点）/缺点情况；

项目负责人（签名）：                                   （单位盖章）

法定代表人（签名）：                                  年    月    日       

三、参建单位名称（1）：

项目负责人姓名

联系电话

四、参建单位名称（2）：

项目负责人姓名

联系电话

五、监理单位名称：

现场监理工程师姓名

联系电话

监理单位评价意见：

（单位盖章）                             

总监理工程师（签名）：                               年     月     日

六、监督单位名称：

监督员

联系电话

鹤山市建设工程质量安全监督站意见：

                                                     （单位盖章）

年     月     日

江门市建筑业协会鹤山办事处意见：  

（单位盖章）

                                                       年    月    日

鹤山市住房和城乡建设局意见：  

                                                   （单位盖章）

                                                   年     月     日

备注：