建设单位

单位地址

工程名称

工程地址

联系电话

竣工日期

建设面积

房屋幢数

复查情况

单位变更

地址变更

蚁害情况：

检查人：      检查日期：   年   月   日

复查情况：

处理人：      检查日期：   年   月   日

建设单位或业主代表意见：

                   （签章）

年   月   日

复查单位：

（公章）

年    月   日

备注

本次回访复查系统工程项目竣工后第         年第        次复查。