工程名称

工程地址

建设单位

联系人

承建单位

建筑面积

开工日期

竣工日期

预防方法

施工面积

施工基本情况

监测系统

名称及型号

数量

药物处理

药物名称

浓度及用量

砂粒屏障

砂粒型号

用量

单位自检情况

质检员：       白蚁防治单位：（公章）

年   月   日

建设或监理单位意见

单位：（公章）

年    月    日

质监单位意见

单位：（公章）

年    月    日

备注