工程名称

工程地址

建设单位

工地负责人

联系电话

幢    号

房屋层数

建筑面积

               ㎡

底层面积

周边长度

               m

房屋结构

防治技术

药物名称

监测控制装置名称

砂粒屏障

土壤处理用药量

   kg

类型（地上/地下）

砂粒用量

   kg

木质材料用药量

   kg

数    量

    个

施工方案制定人：               审核人：

日期：    年   月   日